Что такое биоэтика |  Очерк истории |  Принципы биоэтики |  Нормативные документы по биоэтике

От деонтологии Гиппократа к современной биоэтике

Содержание классической медицинской этики восходит к «отцу медицины» Гиппократу (V-IV вв до н.э.). Основные положения этики Гиппократа таковы. Безусловное уважение к жизни пациента: "Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария". Цель медицины - благо больного: "В какой бы дом я ни вошел, я войду туда только для пользы больного". Не навреди: "Я направлю режим больных к их выгоде..., воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости". Медицинская тайна: "Что бы при лечении, а также и без лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской, из того, что не следует разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной". Оправдание "святой лжи" в медицине: "Все... должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях...(т. к. – Авт.) сами больные по  причине   своего плачевного положения, отчаявшись, заменяют жизнь смертью". Парадоксальное, с современной точки зрения, отношение к неизлечимым и умирающим больным: "...К тем, которые уже побеждены болезнью, она (медицина - Авт.) не протягивает своей руки". (В принципе, такой тактики европейская медицина придерживалась вплоть до XVIII в., а эффективная помощь умирающим стала развиваться только во второй половине XX в.).

Другие  предписания этики Гиппократа мы только упомянем: этическое регулирование денежных взаимоотношений врачей и пациентов; неустанная забота врача о своем профессиональном авторитете и авторитете врачебной профессии в целом; соблюдение правил коллегиальности во взаимоотношениях с товарищами-врачами; разоблачение лже-врачей (Гиппократ. Избранные книги. – М., «Сварог», 1994, с.87-130). Вероятно, первый учебник по медицинской этике был создан в Великобритании - Т. Персиваль "Медицинская этика. О профессиональном поведении, относящемся к больницам и другим медицинским благотворительным учреждениям" (1797, 1803). Здесь медицинская этика – это по преимуществу корпоративная этика, цель которой прежде всего в защите профессиональной репутации врачей и хирургов.

Драматическая судьба медицинской этики в советской России требует освещения отношения к вопросам профессиональной этики хотя бы некоторых корифеев отечественной медицины до октября 1917 г.

Прежде всего, заслуживает упоминания М.Я.Мудров (1776--1831), избиравшийся пять раз деканом медицинского факультета Московского университета. Переводчик и страстный пропагандист Гиппократа, он говорил: «Сию главу стоило бы читать на коленях» (Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача. М., 1819, с.9). Мудров уделял внимание врачебной тайне, умению врача сохранять свое человеческое и профессиональное достоинство при лечении «вип-пациентов» и т.д. Наставление Мудрова относительно правдивого информирования неизлечимых больных заслуживает особого внимания в свете современной биоэтики: «Обещать исцеление при болезни неизлечимой есть знак или незнающего или бесчестного врача»   (Слово о способе учить и учиться медицине практической. – Хрестоматия по истории медицины. М., Медицина, 1968, с.79-94).           

Немецкий врач Ф.Й.Гааз (1780-1853) почти полвека проработал в России. Будучи католиком, он говорил: «Я сначала христианин, а потом врач». Последние 25 лет своей жизни Гааз был Главным врачом московских тюрем, и на этом поприще стал врачом-легендой, был прозван в народе «святым доктором». Главный урок доктора Гааза: клинические и этические стандарты оказания медицинской помощи заключенным должны быть такими же высокими, как и в отношении всех других пациентов. В 1982 г. Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила «Принципы медицинской этики», сделавшие такой подход нормой международного права (Хроника ВОЗ, Том 37,№ 4, 1983, с.3-4).

Медицинской этике уделяли внимание и Н.И.Пирогов (в частности, проблеме врачебных ошибок), и Г.А.Захарьин, и С.П.Боткин (например, и тот, и другой проблему правдивого информирования больных решали в соответствии с соответствующим   наставлением Гиппократа).

            И все-таки, кратко излагая историю медицинской этики в дореволюционной России, следует подробнее сказать о роли В.А.Манассеина (1841-1901). В 1881-1901 гг Манассеин издавал еженедельную газету «Врач», в которой постоянно освещал этические вопросы коммерциализации медицины, медицинской рекламы, медицинских экспериментов на больных и т.д. Газета «Врач» Манассеина стала явлением общекультурного масштаба в российской жизни конца ХIХ в. Секрет был в личности Манассеина, которого называли «совестью врачебного сословия» и «рыцарем врачебной этики». Например, он считал, что врачебная тайна должна быть абсолютной, не допускающей исключений (как и тайна исповеди). В широком социальном контексте позиция Манассеина здесь является ошибочной, однако его заявление «Я никогда не предаю своих больных» учит верности идеалам врачебной этики и сегодняшних медиков.

Книга В.В.Вересаева «Записки врача», вышедшая в 1901 г., занимает совершенно особое место в истории медицинской этики. Это опыт души человека, только что входящего в мир медицины и впервые сталкивающегося с тяжелыми болезнями, врачебными ошибками, смертью, вскрытиями, медицинскими экспериментами на человеке и т.п. В книге собран огромный материал  из медицинской печати всего мира (начиная с 1835 г.), отражающий этические нарушения при проведении медицинских экспериментов на людях, что делает эту работу Вересаева незаменимым источником и в современной биоэтике.

После революции в октябре 1917 г. отечественное здравоохранение, естественно, подверглось коренной перестройке. С одной стороны, советская модель здравоохранения раньше, чем в других странах, решила проблему доступности квалифицированной медицинской помощи для большинства населения. В этом заслуга, прежде всего, «архитектора» советской системы здравоохранения – первого наркома здравоохранения Н.А.Семашко (1874-1949). С другой стороны, именно Семашко, говоря о врачебной этике, всегда добавлял слова «так называемая», убежденный в необходимости «классового подхода», идеологизации вопросов профессиональной морали в медицине (Семашко Н.А. Об облике советского врача. – Избр. произведения. М.: Медгиз, 1954, с.242-250). Не случайно, в «Присяге врача Советского Союза», действовавшей в 1971-1992 гг, есть строчки: «… я … клянусь … во всех своих действиях руководствоваться принципами коммунистической морали, ответственностью перед народом и советским государством». Особенно разрушительным такой подход оказался для  древнейшей этической ценности медицины – врачебной тайны: в 20-е годы Семашко многократно утверждал, что врачебная тайна в СССР отомрет  (как и другие «пережитки капитализма»). Только в современной России (в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» - 1993 г.) врачи перестали вписывать диагноз в самый массовый медицинский документ – Листок временной нетрудоспособности.

Своеобразной реакцией на этический нигилизм таких идеологов советской медицины, как Семашко, стали работы по медицинской деонтологии одного из основоположников отечественной онкологии Н.Н.Петрова. Медицинская деонтология, по Петрову, это синкретическая область, отражающая вопросы рациональной организации труда в больнице, профессиональной подготовки молодых врачей, а также медицинской этики. Например, Петров дает классический для всей советской медицины «этический алгоритм» при информировании онкологических больных: «Терминов «рак», «саркома» лучше избегать совершенно, заменяя их словами «опухоль», «язва», «сужение», «инфильтрат» и т.п.» (Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. Изд. 5-е, М.: Медгиз, 1956, с. 51).

В определенном смысле начало современного этапа  истории медицинской этики связано со Второй мировой войной. После войны мировое сообщество узнало  о преступлениях нацистской медицины: насильственной стерилизации почти полумиллиона (в основном) немцев, насильственной эвтаназии  более чем 100 тысяч неизлечимых душевнобольных (в основном) немцев, многочисленных и разнообразных, как правило, смертельно  опасных медицинских экспериментах на узниках концлагерей разных национальностей и т.д. Неослабевающий по сей день интерес к этой странице мировой истории определяется тем, что в практике нацистских врачей медицина как бы опустилась до уровня «этического нуля», и эта «точка отсчета»   в моральных оценках медицинской практики является важной и сегодня. Принятый в 1947 г. (как Приложение к Приговору нацистам-медикам) «Нюрнбергский кодекс» - 10 этических правил проведения медицинских экспериментов на людях, можно считать первым международным нормативным документом биоэтики (хотя слово это появилось почти спустя полвека).

В том же 1947 г. возникла Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) – независимая профессиональная организация врачей мира, основной целью которой стала разработка регламентирующих этических документов, число которых к настоящему времени исчисляется десятками. Особенно интенсивной стала эта нормотворческая деятельность ВМА в последние десятилетия XX в. – в эпоху биоэтики. Очевидно, что  свод этических документов ВМА (как и аналогичных документов ВОЗ, ЮНЕСКО, Совета Европы и т.д.) – это и есть современная медицинская этика, а вернее – ее кодифицированная часть. К сожалению, ни советские врачи (число которых достигало 1 млн. 200 тыс.), ни врачи современной России (которых насчитывается более 600 тыс.) до самого начала ХХI в. в ВМА не входили. По сути дела, отечественные врачи вообще не знали об этой «Всемирной лаборатории», разрабатывающей новейшие проблемы современной медицинской этики. Первый перевод этических документов ВМА на русский язык вышел только в 1995 г. (Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. Сборн. офиц. докум. Под ред. В.Н.Уранова. – М., ПАИМС, 1995. – 96с.). По прошествии 10 лет это издание совершенно не знакомо подавляющей массе отечественных врачей (а также  еще примерно 1.5 млн средних медицинских работников России) и даже большинству отечественных преподавателей биоэтики.

            С начала современного этапа НТП во второй половине ХХ в. отечественная биомедицинская наука в целом соответствовала  мировому уровню, а на некоторых направлениях (экспериментальная трансплантология, реаниматология, космическая медицина и т.д.) занимала лидирующие позиции. Как известно, именно новейшие достижения биомедицины стали одной из причин формирования биоэтики. В  силу макроисторических причин  (холодная война, международная изоляция российского врачебного сообщества и т.д.), а также традиции этического нигилизма, заложенной такими идеологами советской медицины, как Н.А.Семашко, именно в России сложилась уникальная ситуация большого разрыва  высокого научного уровня многих направлений биомедицины и отставания в области биоэтики. Серьезное знакомство с биоэтикой российского научного сообщества (сначала – философского, а затем и - медицинского) произошло лишь на рубеже 90-х годов, т.е. с опозданием на 20 лет. Небольшой курс биоэтики (36 часов) вошел в государственный образовательный стандарт для врачей в 1999 г., а для медсестер  повышенного уровня профессиональной подготовки – в 2004 г.